Министерство здравоохранения Республики Таджикистан
Республиканский центр иммунопрофилактики
Дифтерия– это острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета.
Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы дифтерийных микробов (Corynebacterium diphteriae). Они представляют собой палочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римской цифры V. Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзотоксин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавливают нитраты в нитриты. Наряду с этим одни штаммы возбудителей заболевания обладают способностью ферментировать крахмал (вариант gravis), другие в отношении его индифферентны (вариант mitis). Существует также и промежуточный вариант микроорганизмов (intermedius). В течение продолжительного времени с принадлежностью коринебактерии к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis – легкую, intermedius – среднетяжелую и gravis – тяжелую. Однако на самом деле такой зависимости не существует. Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован специальным геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спонтанная продукция фага.
Наряду с корйнебактериями дифтерии существует несколько видов микроорганизмов, имеющих сходные с ними морфологические и некоторые биохимические свойства. Это так называемые ложно-дифтерийные микробы (С. ulceran, Sf. С. pseudodiphteriticae (Hofmani), С. xeroxis).
Эпидемиология.Источником инфекции при дифтерии являются люди – больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Незначительное в этом отношении значение играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Инфицирующая способность здоровых носителей токсигенных коринебактерий в десятки раз ниже, чем больных с поражением тканей органов респираторного тракта. Однако отсутствие у них каких-либо внешних признаков наличия носительства патогенных микробов не позволяет контролировать распространение ими инфекции и осуществлять в этих случаях противоэпидемические мероприятия. Здоровых носителей токсигенных дифтерийных палочек выявляют только в случаях массовых обследований организованных коллективов, осуществляемых по эпидемическим показаниям. В результате не менее 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерии. Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2 нед), средней продолжительности (от 15 сут до 1 мес), затяжное (до 6 мес) и хроническое (более 6 мес). Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксического дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов.
Патогенез.Входными воротами возбудителей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и слизистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая оболочка ротоглотки, намного реже – гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерии фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распространяются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают.
Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из которых обладает самостоятельным биологическим действием. Одна из них – гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляр и повышает их проницаемость. Это ведет к выходу за пределы сосудов жидкой части крови, пропитыванию пораженных тканей плазмой, содержащей наряду с другими компонентами фибриноген. Вторая – некротоксин – вызывает некроз эпителия на месте ворот инфекции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы. Последняя способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные миндалины, в отличие от других органов, покрыты многорядным эпителием. В результате образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает глубоко внутрь эпителиального покрова и плотно спаяна с тканями. Третья фракция дифтерийного токсина – истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) способен вытеснять из клеточных структур цитохром Б и таким образом блокировать в них процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. Наиболее чувствительными к этим изменениям являются миокард, капилляры и нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфекционно-токсического миокардита. Поражение капилляров при дифтерии сопровождается инфекционно-токсическим шоком. Повреждение нервных клеток сопровождается дистрофическими изменениями швановских клеток и демиэлинизацией нервных волокон. Наряду с отмеченным, общее действие дифтерийного токсина проявляется явлениями общей интоксикации.
Симптомы и течение.Классификация дифтерии основывается на сведениях о локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Независимо от локализации патологического процесса она протекает в атипичной (катаральной) или в типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия, в свою очередь, бывает локализованной, распространенной и токсической. Исключением является дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или распространенной формах. Наряду с приведенным, существует комбинированная дифтерия, для которой характерно поражение нескольких анатомически отдаленных органов.
Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92,0%) сопровождается поражением ротоглотки (дифтерия зева), и очень редко – гортани (1,0%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7,0%) чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встречается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).
Дифтерия зева.Катаральная форма заболевания проявляется 1-2-дневной субфебрильной температурой тела, незначительной болезненностью в горле при глотании, гиперемией миндалин, увеличением до 0,5-1,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов. Отмеченные изменения постепенно (в течение 3-4 дней) исчезают или прогрессируют, и заболевание переходит в более тяжелую форму.
Типичные формы дифтерии зева. Независимо от тяжести течения патологического процесса типичные формы дифтерии зева характеризуются рядом общих для них признаков. Они могут иметь как острое, так и постепенное начало. Продолжительность лихорадки при них сравнительно небольшая (3-5 сут). При этом нормализация температуры тела не является признаком наметившейся тенденции к выздоровлению. Инфекционный процесс продолжает прогрессировать на фоне нормальной температуры тела. Интоксикация характеризуется, в основном, тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи. Только токсическая дифтерия может сопровождаться ознобом, головной болью. Местный воспалительный процесс сопровождается сравнительно невыраженной болью в горле при глотании, неяркой гиперемией с синюшным оттенком пораженных тканей, наличием на них пленчатого налета, а также пропорционально его площади – отека миндалин. Налет выступает над поверхностью тканей. В первые 2-3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем – серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой. Изменения периферической крови при дифтерии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания.
Локализованная дифтерия зева протекает в виде островчатой и пленчатых форм заболевания. Она характеризуется субфебрильной (при пленчатой форме – более высокой) температурой тела, умеренно выраженными явлениями интоксикации (общей слабостью, тяжестью в голове, бледностью кожи), острым тонзиллитом, сопровождающимся сравнительно небольшой болью в горле при глотании, гиперемией (в большинстве случаев с застойно-синюшным оттенком) и отеком миндалин, наличием на их поверхности пленчатых налетов (при островчатой форме – в виде островков размером до 5 мм в диаметре, а при пленчатой – более обширных размеров). Локализованная дифтерия в течение 6-7 сут заканчивается исчезновением основных проявлений заболевания или переходит в более тяжелую форму.
Распространенная дифтерия зеваможет возникать первично или развиваться из локализованной. Она сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи, сухостью во рту, острым тонзиллитом, умеренной болью в горле при глотании с застойно-синюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, язычка, мягкого неба, наличием на их поверхности пленчатого налета, увеличением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и сравнительно небольшой их болезненностью. При благоприятном течении заболевания основные его проявления сохраняются 6-10 сут.
Токсическая дифтерия зева может быть первичной или развиваться из распространенной формы заболевания. В первом случае она начинается остро, а во втором – постепенно. Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое течение. Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей – многократная рвота и боль в животе), высокая температура тела (39,5-41,0°С), боль в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5-4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие области шеи, а иногда и на грудную клетку.
Токсическая дифтерия, как правило, сопровождается быстрым прогрессированием общих и местных проявлений инфекционного процесса. Она сопровождается распространением отека из миндалин на мягкое, твердое небо, а нередко и на ткани носоглотки. Затрудняется носовое дыхание и больные вынуждены дышать через рот. Голос часто приобретает гнусавый оттенок. В этих случаях налет на миндалинах нередко пропитывается кровью и приобретает коричневую окраску. Классическим признаком токсической дифтерии зева является отек подкожной клетчатки шеи. При субтоксической форме заболевания он односторонний, а при токсической – двухсторонний. При токсической дифтерии I степени он распространяется до середины шеи, II степени – до ключиц и III степени – опускается на грудную клетку. В результате шея приобретает вид короткой и толстой. Исчезают подчелюстная, при токсической II степени – надключичная, а при токсической III степени – также и подключичная ямки. В результате отека подкожной клетчатки шеи кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию (выявляется посредством постукивания по ней пальцем).
Дифтерия зевау привитых. У людей, подвергавшихся прививкам, дифтерия зева протекает в легкой (локализованной) форме и в значительной мере атипично. Температура тела повышается до субфебрильного уровня. Налет на миндалинах хотя и носит пленчатый характер, снимается легко и не оставляет после себя дефекта ткани. В части случаев он расположен не на поверхности миндалин, а исходит из лакун. Однако и в этих случаях налет имеет плотную консистенцию и не растворяется в воде.
Иммунопрофилактика дифтерии
Иммунопрофилактика – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета.
Иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется законам Республики Таджикистан (29 декабря 2010 года №680, приказами Министерство здравоохранения Республики Таджикистан от 28.03.2009г. №184 «Об изменении в приказе №136 от 10.04.2001г. «Об усовершенствовании мероприятий по профилактике управляемых инфекционных заболеваний»») в соответствие которого утвержден Национальный календарь профилактических прививок. Данным календарем определены целевые группы и сроки проведения иммунизации с целью профилактики дифтерии среди населения. Вакцинация проводится пентавалентной вакциной (АКДС+Геп.В+Hib) трехкратно с интервалом в 1 месяц (в 2-3-4 месяцев); ревакцинация АКДС вакциной проводится в возрасте 16-23 месяцев; в 6 лет АДС вакцинной; в 16 лет и последующие каждые 10 лет АДСм вакциной (26-36-46-56 лет).
Пентавалентная вакцина жидкая комбинированная вакцина представляет собой суспензию для инъекции предназначенной для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В и заболеваний вызванных Haemophiliusinfluenzeтипа b(Hib).
Квинваксем (АКДС – Hер В, – Hib) состоит из дифтерийный столбнячный анатоксины, инактивированную клеточную суспензию Borbetellapertussis (коклюшный), олигосахарид Haemophiliusinfluenzаeтипа b и компонент Hер В.
Дифтерийный и столбнячный анатоксин получены из культур Corynobacteriumdiphtheriae и Clostridiumteteniсоответственно путем инактивации и очистки с помощью формальдегида. Суспензия против коклюща получена аз культур B.pertussis путем инактивации и очистки. Поверхностный антиген вируса гепатита В производится из дрожжевых клеток носителей релевантного гена НВsAgметодом генной инженерии.. Антиген (НВsAg) проходит несколько физика – химических стадий очистки и инактивации. Компонент H. influenzаe типа bпроизводится из очищенных капсулярных олигосахаридов. Вакцина содержит фосфат алюминия в качества наполнится, который образует беловатый осадок.
Пентавалентная вакцина – это суспензия для внутримышечного введения, по этому после взбалтывания становится молочного цвета. Вводится в переднюю наружную поверхность бедра у детей младше года в дельтовидную мышцу у детей 13 – 24 месяцев после рождения. Вакцина можно вводит как отдельная инъекция и можно совместно с другими детскими вакцинами согласно национального календаря профилактических прививок. Одна усиленная доза 0,5мл.
Пентавалентная вакцина недолжна назначаться детям с гиперчувствительности к любому из компонентов вакцины или детям с признаками гиперчувствительности при предыдущих доз вакцины к дифтерии, столбняку, коклюшу, гепатиту В или Hib.
А также не должен вводится:
– детям страдающие энцефалопатией неясной этиологии после предедушей дозы вакциной против коклюша.
– должны отложится у детей с острой температурой (менее значительные заболевания такие как общий озноб или легкие ОРЗ (повышение температуры менее 38 С не следует считать противопоказанием).
Другие дифтерийной содержащие вакцины – АДС, АДС-м противопоказаний не имеют, только при видение вторую или последующую дозу АДС, учит не было ли явления сверхчувстительност к предыдущей дозы.
Иммунизация старших возрастов из за отсутствии экономической ситуации вакцины АДСм начиная с 90-х годов не проводился, в том числе детей родившихся в период 1993-2000 годы в связи с этим накопилась большое количество населения которые остались не иммунизированными, соответственно не защищенные от заболевания дифтерии. Учитывая сложившей ситуации Министерство здравоохранения при поддержки Всемирной Организации Здравоохранения проводили изучение уровня напряженности иммунитета среди населения Республики Таджикистан.
Результаты исследования показали, что некоторые населения, 3 – 21 год имеют низкую иммунную прослойку защищенности к дифтерии.
В связи с этим Министерство здравоохранения при поддержки Правительство Республики Таджикистан планирует проведение Национальных дней иммунизации против дифтерии среди населения от 3 до 21 года в конце марта и начало апреля месяцев 2012 года (от 3-6 лет АДС вакциной и 7-12 лет АДСм вакциной) – однократно; 13-21 года АДСм вакциной – двухкратно.
В настоящее время в республике проводятся подготовительные мероприятия для успешного проведения Национальных дней иммунизации против дифтерии.
